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忘れちゃいけないな、と思ったので、引用の引用。
安全工学界では「ヒューマンエラーは，事故の通過点に過ぎず，事故の原因として扱ってはならない」という見解が優位を占めつつある．いかに努力しても発生確率をゼロにはできないヒューマンエラーの責任を問うても確率が大して減るわけもなく無意味である．
ヒューマンエラーの発生確率を抑える責任の根本は，もっぱら工程の段取りや機械のデザインの方にある．これ、システム業界にいると常識だよなあという感覚なんですが、どうも色々読んでいると、世間的にはそんなに常識でもないんですかね？
運用だの、人間のモラルだの、そんな適当なもので防止することは絶対に、絶対にできないのだ、と。
仕組みの瑕疵を運用で100%カバーすることは不可能であって、ヒューマンエラーをなくしたいならヒューマンが関わる部分を最小にしなくてはなりません。
つまり、仕組みの方できちんと対応しない限り、瑕疵はなくなりません。
